診療一覧
にきび シミ シワ・タルミ 美肌・アンチエイジング ダイエット・部分痩せ 小顔 育毛 脱毛 ピアス穴あけ
ニキビ
“美容皮膚科診療 初診予約” official blog 未成年者親権者同意書
お問い合わせ

未成年の方へ

未成年の方へ 親権者同意書

未成年の方が施術を受けられる場合、保護者の方の同意が必要となります。
来院時、保護者の方に同伴して頂くか同意書をお持ち下さい。
同意書には、直筆で保護者の方のお名前と認印(シャチハタ不可)をお願い致します。

同意書〔PDF形式〕…こちらをプリントアウトしてご記入ください。

Get ADOBE READER

PDF形式のファイルが開けない方は、こちらよりADOBE READERをダウンロードして下さい